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医疗保险有关问题通知(市局2011文)
发布时间:2017-09-08

大连市人力资源和社会保障局文件

大   连   市   财   政   局

大人社发〔2011〕109号




关于贯彻《大连市职工基本医疗保险规定》有关问题的通知

各区、市、县、先导区人力资源和社会保障(劳动人事)局、财政局,各医疗保险经办机构,各有关单位:

为贯彻落实《大连市人民政府关于印发〈大连市职工基本医疗保险规定〉的通知》(大政发〔2011〕26号),进一步做好我市职工基本医疗保险市级统筹工作,现就有关问题通知如下:

一、关于基本医疗保险待遇

(一)住院起付标准

1.年度内首次住院的,三级医院为850元(大连医科大学附属第一医院为1200元),二级医院及专科医院为500元,一级医院(含治疗型家庭病床,下同)为300元。年度内第二次住院的,起付标准在上述标准基础上减半。第三次及以上住院的起付标准为:三级医院为300元,二级医院及专科医院为200元,一级医院为100元。

转往异地治疗和异地急诊住院起付标准为1500元。

2.70岁及以上老年人,年度内首次住院起付标准减半;第二次及以上住院起付标准为:三级医院300元,二级医院及专科医院200元,一级医院100元。

3.恶性肿瘤参保患者术后进行以化学治疗为主的综合性住院治疗的,年度内不再交纳住院起付标准费用;非术后进行化疗为主综合性治疗的,年度内只承担首次住院起付标准费用。经检查,因身体原因不能继续化疗,而选择继续住院进行支持治疗的,个人需承担住院起付标准费用;如果选择出院且未发生药品费用的,个人不承担住院起付标准费用。

肝硬化失代偿期患者住院不设起付标准。

血液病患者转诊异地进行以化学治疗为主的综合性住院治疗的,年度内负担一次起付标准费用。

(二)参保人员有以下特殊情况的,住院医疗保险待遇支付标准为:

1.精神病患者不设住院起付标准,住院医疗费个人负担比例为10%;精神病患者系退休人员的,住院医疗费个人负担比例为5%。

2.参保人员因患鼠疫、霍乱发生的医疗费用,由医疗保险基金全额支付;因患急慢性病毒性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、伤寒、副伤寒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、艾滋病等疾病,并在卫生行政部门批准设有传染科病床的定点医疗机构住院治疗的,个人不承担住院起付标准费用。

3.参保人员在出差或探亲期间,因急诊住院发生的医疗费用,凭有关诊疗凭据按转诊异地住院治疗标准结算。

(三)参保人员在定点医疗机构(不含转往异地和异地急诊治疗)因住院、恶性肿瘤门诊放疗、门诊透析等,发生的属于基本医疗保险基金支付范围的个人负担的医疗费用,年度内累计超过5000元以上的部分,可由医疗保险统筹基金给予适当补助。具体补助标准根据统筹基金结余情况确定。其中,属于低保对象的,补助标准可适当提高。

(四)各区市县、先导区参保人员在市级统筹前已享受门诊规定病种补助待遇的,其当年享受的待遇标准在市级统筹后仍按统筹前当地政策执行。从2012年1月1日起,门诊规定病种、检诊方法、补助标准等统一按照市级统筹政策规定执行,具体办法另行制定。

二、关于大额补充医疗保险

(一)职工基本医疗保险实行市级统筹后,大额补充医疗保险的参保范围、筹资标准、经办管理等,按照《关于印发〈大连市城镇企业职工高额补充医疗保险实行办法〉的通知》(大政发〔2000〕102号)的有关规定执行。大额补充医疗保险的筹资标准为每人每年24元。

(二)参保人员当年累计发生超过基本医疗保险统筹基金******支付限额25万元(含25万元)以上、50万元及以下的医疗费用,符合基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准等规定的,由大额补充医疗保险基金支付90%;异地治疗的,由大额补充医疗保险基金支付80%。

三、关于定点管理

职工基本医疗保险实行市级统筹后,对基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核评定、违规处罚和定点服务协议管理等实行统一标准,具体办法另行制定。

截止2011年2月28日前,凡由区市县、先导区人力资源和社会保障行政部门认定取得定点资格的医疗机构和零售药店,经市人力资源和社会保障行政部门审核认定合格的,发给定点资格证书,并纳入市级统筹定点管理。

四、关于医疗保险家庭病床管理

(一)凡参保患者(急危重病人除外)同时具备符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医疗机构住院确有困难和需系统治疗的,可申请建立医疗保险家庭病床。

(二)医疗保险家庭病床结算标准为:普通疾病患者统筹基金每人每日支付限额40元;恶性肿瘤晚期、肝硬化腹水疾病患者统筹基金每人每日支付限额70元。

(三)各区市县、先导区(不含中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区和高新园区)医疗保险家庭病床设置数量按医院等级核定。其中,二级医院及专科医院家庭病床设置总量控制在20张以内;一级医院及社区卫生服务中心家庭病床设置总量控制在10张以内。

五、关于破产企业退休人员基本医疗保险费

根据《中华人民共和国企业破产法》的有关规定,企业依法破产时,对其退休人员应按统筹地区上年度参保退休人员平均医疗费为基数,一次性缴足10年的医疗保险费。

六、关于灵活就业人员个人账户

职工基本医疗保险实行市级统筹后,灵活就业人员参保缴费期间不建立个人账户。统筹前已建立的,可继续使用,但不再向个人账户中划拨资金。灵活就业人员按规定办理退休手续后,按退休人员的有关规定建立个人账户和划拨个人账户资金。

七、关于住院医疗费统筹包干管理

(一)已参加大连市职工基本医疗保险的单位中驻统筹区域外(含境外)的在职职工或在远洋船上工作1年以上的在职职工,年度住院医疗费可实行统筹包干管理。包干年度内发生的符合医疗保险统筹基金支付的住院医疗费,由包干单位予以支付。

(二)实行住院医疗费统筹包干的单位应提出包干申请,并提供其驻统筹区域外(含境外)或远洋船上工作1年以上的在职职工名单及外派的相关证明材料,报市医疗保险经办机构审核。经审核同意的包干单位应与医疗保险经办机构签订统筹包干协议,并应严格履行统筹包干协议。

(三)住院医疗费统筹包干每年年初返还,返还费用以用人单位为其包干人员上年所缴纳基本医疗保险费总额为基数,扣除相关费用,其余部分返还用人单位。扣除项目包括:

1. 记入个人账户费用。以上年度实际发生记入个人账户比例计算;

2.上年度按规定预留统筹基金节余费用;

3.预留退休人员社会共济费用。以上年度实际支出退休人员社会共济比例计算。

包干人员实缴的大额补充医疗保险费全额返还。

(四)统筹包干住院医疗费必须专款专用,不得挪用,超额不补,节余归己。医疗保险经办机构应对所拨付的统筹包干住院医疗费使用情况进行专项稽核。

包干单位每年12月份可办理包干变更事宜。已实行包干的人员,除调离或死亡外,在包干年度内不得变更。

八、关于退休人员异地居住就医管理

(一)在本市统筹区域外(中国境内)居住1年以上的参保退休人员,按照就近就医原则,可选择1所当地医疗保险定点医院作为异地居住的定点医疗机构。

(二)办理异地居住就医的参保退休人员,应填写大连市职工基本医疗保险异地就医定点医疗机构就医申请表,提供本人异地户籍证明或居住证明,经市医疗保险经办机构审核同意后,方可在异地就医。办理异地居住就医期间,将封存其医疗保险IC卡。每年12月,医疗保险经办机构受理异地居住就医申请或定点医院变更等事宜。

异地居住的退休人员住院发生的医疗费用,应按照我市规定的住院起付标准、统筹支付比例等支付。但属于药品费用的,应按照居住地基本医疗保险药品支付范围的有关规定支付;属于诊疗项目费用的,应按照我市的有关规定支付。

(三)异地居住的退休人员住院发生的医疗费用不能即时结算的,须先由本人现金垫付。出院后将有关资料交医疗保险专管人员,由医疗保险专管人员到医疗保险经办机构办理结算。

异地居住的退休人员如因病情需要转院治疗的,应由居住地定点医院开具转诊单。

异地居住的退休人员返回大连市医疗保险定点医院住院治疗的,应及时向市医疗保险经办机构提出书面申请,经登记备案并解封医疗保险IC卡后,方可持卡在定点医院结算其住院医疗费用。出院结算后1个月内,应通知医疗保险经办机构备案。逾期未办理备案的,视为放弃异地就医待遇。

(四)异地居住的退休人员的个人账户资金实行包干管理,每年6月1日至20日或12月1日至20日可办理提取返还。若本人未领取,个人账户余额按同期居民活期存款利率计息,账户资金可以结转或依法继承。

(五)从异地返回大连市统筹区域内居住的退休人员,应及时向市医疗保险经办机构提出书面申请,办理注销异地居住就医的有关手续。未办理异地居住就医手续所发生的异地医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付。

(六)在异地工作的本市在职职工未实行住院医疗费用统筹包干管理的,医疗保险参照退休人员异地居住就医管理的有关规定执行。

九、关于公务员医疗补助

从2012年1月1日起,公务员医疗补助实行市级统筹,具体办法由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门另行制定。在公务员医疗补助实行市级统筹前,已建立公务员医疗补助制度的地区,其待遇标准仍按照原标准执行。在此期间,各区市县、先导区不得再出台新的公务员医疗补助政策,并应于2011年年底前按照当地标准将公务员医疗补助各项待遇支付完毕,为实行市级统筹做好准备。

十、关于欠费补缴

各区市县、先导区用人单位及参保人员市级统筹前因各种原因中断缴费的,市级统筹后补缴时,应按照各统筹区原有关规定执行;在市级统筹后因各种原因中断缴费的,补缴时应按照《大连市职工基本医疗保险规定》及相关配套政策执行。

十一、关于基金上解

各区市县、先导区应在实行市级统筹当月首日起5个工作日内,分险种将本地区医疗保险财政专户资金足额上解市财政专户,并在支付凭证上注明险种,今后将根据审计情况据实结算。其中:

1. 企业医疗保险基金财政专户

账户名称:大连市财政局

开户行:市工行大连营业部

账号:3400203109014400878

基金性质:企业职工基本医疗保险、企业职工高额补充医疗保险

2.机关事业单位医疗保险基金财政专户

账户名称:大连市财政局

开户行:建行青泥支行

账号:21201500100050000505

基金性质:机关事业单位职工基本医疗保险、机关事业单位职工高额补充医疗保险、公务员医疗补助

十二、关于组织实施

旅顺口区、金州新区、普兰店市、普湾新区、瓦房店市、庄河市、长海县的职工基本医疗保险,从2011年7月1日起实行市级统筹。鉴于金州新区开发区部分在统筹模式等方面的特殊性,给予其6个月的过渡期,暂不纳入市级统筹。从2012年1月1日起,金州新区开发区部分职工基本医疗保险纳入市级统筹。为确保金州新区开发区部分职工基本医疗保险市级统筹工作顺利进行,金州新区人力资源和社会保障行政部门在过渡期内应按照市级统筹的总体要求,制定过渡期工作方案,并报市人力资源和社会保障行政部门备案。

本通知自2011年7月1日起施行。以前有关规定凡与本通知不一致的,以本通知为准。


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